Частичное повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Частичный разрыв передней крестообразной связки

Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата

Среди многочисленных внутрисуставных повреждений самым распространенным является частичный разрыв передней крестообразной связки колена. Фрагментарное нарушение анатомической целостности главного стабилизатора коленного сустава, при отсутствии качественной диагностики и полноценного лечения, влечет за собой развитие нестабильности и деформирующего остеоартроза.

Кроме того, даже самая незначительная нагрузка может стать причиной повторной, более серьезной травмы. И только своевременное обращение к ортопеду-травматологу является залогом успешного восстановления и возвращения к прежнему уровню физической активности.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 28 Апреля 2021 года

Дата проверки: 28 Апреля 2021 года

Содержание статьи

Причины частичного разрыва ПКС

Коленный сустав человека — самая крупная, сложная и уязвимая анатомическая структура. Передняя крестообразная связка, удерживающая голень от избыточного смещения вперед, состоит из двойного пучка коллагеновых волокон. Частичный разрыв ПКС диагностируется при множественных надрывах фиброзно-волокнистой ткани и фрагментарном повреждении суставной капсулы. Его может спровоцировать:

• боковой удар по колену, бедру или голени
• кручение на опорной ноге, при котором стопа и голень остаются на месте
• резкий разворот корпуса при торможении
• неудачный прыжок

К предрасполагающим факторам травматизма относят катание на горных лыжах, контактные виды спорта, ДТП, тяжелый физический труд, избыточную нагрузку после длительной гиподинамии, нарушение строения коленного сустава. В отличие от тотального, частичный разрыв крестообразной связки не приводит к полной утрате функциональности колена. Зачастую именно это и становится причиной несвоевременной диагностики и лечения.

Симптомы частичного разрыва ПКС

Первыми признаками частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава являются характерный хруст и боль. Болевые ощущения усиливаются при сгибании и скручивающихся движениях. Возникают отечность и гематома. На следующие сутки у многих пациентов, из-за сильного отека, колено перестает сгибаться. При проведении теста «переднего выдвижного ящика» голень незначительно смещается вперед (выраженному смещению препятствует неповрежденный пучок коллагеновых волокон).

При застарелых травмах динамическое тестирование может быть неинформативным из-за частичной стабилизации коленного сустава разрастающейся фиброзной тканью. После снятия острого воспаления колено остается припухшим, появляются боли в области надколенника, наблюдается характерный треск при нажатии, покалывание и жжение в боковой поверхности бедра. Со временем симптомы могут прогрессировать, вплоть до развития суставной нестабильности и раннего гонартроза.

Степени повреждения

Существует 3 степени повреждения ПКС:

• I – растяжение
• II – частичное нарушение целостности
• III – тотальный разрыв

По степени давности травмы бывают свежими (3-5 дней), несвежими (до 21 дня) и застарелыми (более 3 недель). Частичное повреждение передней крестообразной связки 1 степени в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно. 2 степень, характеризующаяся наличием изолированных надрывов, требует серьезного лечения и реабилитационных мероприятий.

Диагностика

Для уточнения характера травмы применяются:

• клинические тесты (разновидности «переднего выдвижного ящика»)
• рентгенография в стандартных проекциях (для исключения внутрисуставного перелома)
• МРТ (детализация всех мягкотканных структур колена)
• лечебно-диагностическая артроскопия

Золотым стандартом неинвазивной диагностики повреждений связочного аппарата признана магнитно-резонансная томография. Безопасная высокоспецифичная методика позволяет с максимальной точностью оценить целостность ПКС и вынести окончательный вердикт при постановке диагноза и выборе лечебной тактики.

К какому врачу обратиться?

Ведением пациентов с признаками повреждения крестообразных связок занимаются травматологи-ортопеды и специалисты спортивной медицины. К лечению подключаются хирурги-артрологи, неврологи и врачи-реабилитологи.

Самарин Олег Владимирович

Кудреватых Анастасия Владимировна

Булацкий Сергей Олегович

Коновалова Галина Николаевна

Агумава Нино Мажараевна

Карева Татьяна Николаевна

Телеев Марат Султанбекович

Бодань Станислав Михайлович

Степанов Владимир Владимирович

Ахмедов Казали Мурадович

Как лечить частичный разрыв ПКС?

Существует три метода лечения изолированных повреждений передней крестообразной связки: консервативный, оперативный и комбинированный. При выборе оптимального способа коррекции обязательно учитываются результаты МРТ.

Консервативное лечение чаще проводится пациентам преклонных лет и людям с низкой физической активностью. Обязательным условием терапевтической коррекции является отсутствие признаков нестабильности коленного сустава. В данной ситуации на колено накладывается иммобилизационная шина или фиксирующий ортез. Параллельно проводится медикаментозная терапия обезболивающими, противовоспалительными и противоотечными препаратами.

Оперативное лечение может выполняться в остром или в отсроченном периоде (при наличии застарелого надрыва). Для полного восстановления функций крестообразной связки и стабилизации коленного сустава применяются высокотехнологичные методы артроскопической хирургии (установка искусственных имплантов, аллогенных и аутогенных трансплантатов).

Руководитель направления «Реабилитация», физический терапевт

Руководитель направления «Реабилитация», физический терапевт

Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.

Реабилитация

Для ускоренного и максимально полноценного восстановления после травмы всем пациентам, независимо от способа лечения, рекомендуется обязательная реабилитация. Она включает:

• физиотерапевтические процедуры
• упражнения ЛФК
• массаж
• рефлексотерапию
• профилактику тромбоза
• ношение стабилизаторов-ортезов, компрессионных чулков

Фармакопунктура

Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.

Физиотерапия

Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.

Лечебный массаж

Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.

Механотерапия

Занятия на тренажерах Artromot для коленного и плечевого сустава для пациентов после операций и травм.

Последствия

Отсутствие рациональной лечебной тактики при частичном разрыве ПКС влечет за собой серьезные последствия:

• болезненность при любой физической нагрузке
• различные формы суставной нестабильности
• деформирующий остеоартроз

В особо тяжелых случаях травма может стать причиной инвалидности и замены сустава на эндопротез.

Профилактика

Чтобы обезопасить себя от повреждения передней крестообразной связки, необходимо обязательно разминаться перед тренировками, контролировать технику прыжков, бега и рывковых движений, регулярно выполнять упражнения, направленные на развитие проприоцепции.

Лечение и реабилитация после частичного разрыва ПКС в ЦМРТ

Целевым направлением деятельности реабилитационного центра «Лаборатория движения», созданного на базе ЦМРТ в Санкт-Петербурге, является возвращение функциональной активности пациентам с частичным разрывом передней крестообразной связки. Поэтапный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий включает:

• физиотерапию: ультрафонофорез, мышечную электростимуляцию, лечение светом, воздействие низкочастотным магнитным полем, УВЧ и пр.
• упражнения ЛФК
• массажные процедуры
• фармакопунктуру
• активную механотерапию
• кинезиотерапевтические техники

Грамотно организованная реабилитация помогает пациентам «Лаборатории движения» быстро «встать на ноги» и максимально снижает риск развития нежелательных последствий.

Заболевания по направлению Травмы крестообразных связок

• Гинекология
• Кардиохирургия и интервенционная кардиология
• Онкология
• Травматология и ортопедия
• Урология

• Аритмология
• Бариатрическая хирургия
• Гинекология
• Кардиохирургия
• Реабилитация и физиотерапия
• Терапия
• Проктология
• Травматология
• Урология
• Флебология
• Хирургия
• Эндокринология
• Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К их разрывам приводят запредельные движения в коленном суставе.

Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Крестообразная связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.

Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные хрящи. Коленный сустав заключен в суставную сумку. У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания, а при согнутом положении — и вращение вокруг оси.

Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).

Травмы крестообразных связок

Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения. Что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжелым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика».

При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при МРТ исследовании.

Лечение повреждений передней крестообразной связки

1. Консервативное лечение крестообразной связки коленного сустава

В острый период, т. е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже — на восстановление нормальной подвижности в суставе. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи. Вы должны защитить колено от дальнейшего повреждения, которое может произойти без должного лечения. Консервативное лечение включает ледяные компрессы, противоспалительные препараты и покой. При наличии гемартроза необходимо отсасывать скапливающуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура.

Физические упражнения помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава.

Наколенники — бандажи, ортезы и суппорты. Бандажи — это трикотажные изделия, плотно облегающие сустав и улучшающие его стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фиксации надколенника — в форме кольца или полукольца. Ортез — это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют сустав (рис.1). Иногда сложно провести четкую грань между бандажом и ортезом, так как существуют бандажи с боковыми железными вставками в виде упругих пружин или простых шарниров, которые дополнительно фиксируются затягивающимися липучками. Слово «суппорт» происходит от английского слова support, которое переводится как «поддерживать» и используется как общий термин. Суппорты часто используются при нестабильности коленного сустава. Если вы не ведете активный образ жизни, то можете вполне обойтись без хирургического лечения. Необходимую стабильность обеспечит суппорт.

Однако нет никаких данных о том, что использование суппортов предотвращает развитие артроза коленного сустава. Использование суппорта может дать ложное ощущение надежности при занятиях спортом. Суппорты не всегда смогут защитить ваш сустав полностью, особенно во время резких движений, остановок и прыжков. Поэтому при выраженной нестабильности сустава людям ведущим активный образ жизни, занимающихся спортом рекомендовано хирургическое лечение. Многие врачи рекомендуют использовать суппорты по крайней мере в течении года после операции. Так что если у вас травмирована крестообразная связка суппорты понадобятся вам в любом случае.

2. Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена

Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности и суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то предлагается прибегнуть к хирургическому лечению. Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой (рис.2). Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. После подобной операции пациент обычно выписывается на этот же день.

Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека. В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты.

• Реконструкция из связки надколенника. Данная связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2—3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью.Края разрезанной связки зашиваются. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в том же самом месте, где находились места прикрепления передней крестообразной связки к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей. Трансплантат связки проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся шурупов. Именно этот метод чаще всего используется в большинстве клиник мира.

• Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. В качестве материала для пересадки могут использоваться ткани из сухожилия полусухожильной мышцы бедра. До сих пор не существует единого мнения в вопросе, о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее. Колено потом более стабильно и лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем практически незаметно, что была проведена операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать дополнительный 5-сантиметровый рубчик, который в действительности не очень то бросается в глаза, особенно у мужчин.. В последнее время отдается предпочтение полусухожильным аутотрансплантатам, либо сухожилию четырехглавой мышцы бедра, однако данная методика операции применима не во всех случаях, не менее редко используется и связка надколенника. К решению данного вопроса подходят индивидуально. Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека ткань извлекается из тела и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает необходимый аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. Учитывая сложное строение и биомеханику передней крестообразной связки, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».

Частичный разрыв передней крестообразной связки и рубцевание

Частичные разрывы ПКС или рубцевание после острых разрывов обычно наблюдаются после повреждений, подвергавшихся консервативному лечению.

Клиническая картина

Пациенты могут не предъявлять никаких жалоб, либо отмечают чувство неустойчивости во время физической активности, боль, блокады и/или повторные острые ограничения подвижности.

Диагностика

Для определения дальнейшей тактики лечения через 6-8 недель после острого разрыва ПКС планируют контрольный осмотр. В некоторых случаях из-за образования рубцов отмечаются изменения конечной точки.

Самый важный клинический симптом – положительный тест Лахмана. Выполняется при сгибании колена не только на 30°, но и под другими углами (от 10° до 50°). Рубцовая ткань, образующаяся после повреждения ПКС, располагается не так, как неизменённая ПКС. Следует учитывать, что положение рубцов «неизометрично». Это можно продемонстрировать на модифицированном тесте Лахмана, когда при сгибании на 20° определяется жёсткая конечная точка, а при 30° и 40° сгибании такая жёсткая точка отсутствует. Это может обусловливать жалобы пациента и наличие жёсткой конечной точки при выполнении теста Лахмана при сгибании коленного сустава на 20°, что не означает субъективной стабильности при всех углах сгибания.

Также необходимо выполнение теста ротационного выдвижного ящика.

Рентгенографическое исследование должно выполняться в двух проекциях. В качестве переднезадней проекции рекомендуется проекция Розенберга (нагрузка весом тела, сгибание в коленном суставе на 45°). Эта техника позволяет визуализировать межмыщелковую вырезку для выявления остеофитов или лигаментоза, а также оценить ширину латеральной и медиальной суставных щелей. Исследование в боковой проекции целесообразно в виде так называемого рентгенологического теста Лахмана, выполняемого при небольшом сгибании одновременно с тестом переднего выдвижного ящика. В этой проекции, помимо выявления «костных» признаков хронической недостаточности ПКС, можно также оценить передний подвывих проксимального отдела большеберцовой кости. Смещение до 3-4 мм допустимо, однако в случае хронического разрыва ПКС смещение может достигать 20 мм, в зависимости от вовлечения прочих связок коленного сустава.

Показания к выполнению МРТ ограничены, так как для постановки диагноза достаточно клинических данных. Тем не менее, это исследование может быть полезным для получения дополнительной информации о сопутствующих повреждениях коленного сустава, в частности – контузии губчатой кости.

Артроскопические данные

Так как большинство разрывов локализуются в проксимальной трети ПКС, место бедренного прикрепления связки необходимо тщательно исследовать. Часто дистальный отдел ПКС выглядит неизмененным. Особое внимание следует уделить ходу проксимальных волокон ПКС, которые могут направляться к месту нормального прикрепления или к ЗКС. Иногда наряду с волокнами связки, сохраняющими нативное направление к месту бедренного прикрепления ПКС, выявляются рубцовые тяжи, направленные к месту прикрепления ПКС или к ЗКС.

Следует выполнить тест Лахмана (смещение большеберцовой кости кпереди при небольшом сгибании), одновременно осматривая место бедренного прикрепления ПКС, чтобы определить, какие из волокон натягиваются в ответ на этот манёвр. Иногда натягиваются только волокна, идущие к ЗКС.

Пальпируя проксимальный отдел ПКС, можно выявить ткани, функционально состоятельные при осмотре, но легко смещающиеся в сторону. В других случаях область проксимального прикрепления ПКС может оставаться свободной.

Лечение

Если при клиническом обследовании выявлен положительный тест Лахмана с жёсткой конечной точкой, а пациент не предъявляет жалоб, разумно отложить выполнение артроскопического вмешательства, разрешить пациенту возвратиться к обычной физической активности. Однако следует запланировать контрольные осмотры с интервалом 3 месяца в течение одного года.

Те же клинические находки через 6-8 недель после операции у пациента, предъявляющего жалобы на боль, нестабильность и блокады, являются показанием к проведению артроскопии. Дальнейшая тактика зависит от состояния ПКС по артроскопическим данным и наличия любых повреждений, связанных с нестабильностью. Если такие повреждения обнаружены, рекомендуется реконструкция ПКС, выполняемая во время этой же операции с согласия пациента.

Если при артроскопии выявлены стабильные рубцы ПКС, а повреждения, связанные с нестабильностью, отсутствуют, рекомендованным методом выбора является индуцирование образования рубцовой ткани.

В некоторых случаях при артроскопии в области бедренного прикрепления ПКС обнаруживают стабильную рубцовую ткань, которая выглядит функционально состоятельной и натягивается при выполнении теста Лахмана. Несмотря на то, что эта рубцовая ткань стабильна и при пальпации, пациент может предъявить жалобы на нестабильность, возникающую во время занятий спортом. В этой ситуации трудно решиться на реконструкцию ПКС, особенно при отсутствии связанных с нестабильностью повреждений. Принимая это решение, важно учитывать моменты или уровень физической активности, при которых возникает нестабильность. Вполне возможно, что рубец или остатки ПКС обеспечивают жёсткую конечную точку при мануальном выполнении теста Лахмана и адекватно стабилизируют коленный сустав. С другой стороны, спортивные нагрузки могут привести к удлинению рубца и спровоцировать нестабильность.

Техника операции

Для усиления образования рубцовой ткани доступны две методики: просверливание спицей и отделение небольшого лоскута надкостницы и кости.

Просверливание спицей.

• Пальпация области прикрепления ПКС щупом,
• Расчистка межмыщелкого пространства,
• Осмотр на наличие повреждений, связанных с нестабильностью,
• Просверливание 5 отверстий в области и вокруг бедренного прикрепления ПКС,
• Пальпация области воздействия щупом.

Отделение лоскута надкостницы и кости:

Вместо сверления для отделения небольшого лоскута кости и надкостницы используют долото.

• Пальпация,
• Расчистка межмыщелкого пространства,
• Осмотр на наличие повреждений, связанных с нестабильностью,
• Отделение лоскута.

Послеоперационное ведение

Частичная нагрузка весом тела (50%) разрешена в течение первых 2-4 недель после оперативного вмешательства, с её последующим повышением до полной. В течение первых 1-2 недель применяют съёмный 20° ортез, который снимают днём во время выполнения упражнений для увеличения объёма движений. Блокируемый брейс применяют до 8 недели. Пациенту запрещены занятия спортом в течение 12 недель после операции (исключение – велотренажер, плавание).

Лечение разрыва крестообразной связки колена

Автор статьи

Причины разрыва

Коленный сустав

Коленный сустав представляет собой сложную часть опорно-двигательного аппарата. Передние и задние крестообразные связки – это прочные тяжи, состоящие из соединительной ткани. Они необходимы для укрепления сустава и его стабилизации.

Их повреждение происходит вследствие ротации (вращение) бедра при фиксированной в одном положении голени, а также при непосредственном механическом воздействии в виде удара. Это часто встречается у людей, активно занимающихся спортом (люди, занимающиеся баскетболом, гимнастикой). Также разрыв ПКС возможен в быту, в частности при подворачивании ноги или падении на колено.

Классификация

В зависимости от степени повреждения выделяется несколько степеней тяжести травмы:

• Неполный (частичный) разрыв, при котором происходит частичное повреждение соединительнотканных волокон связки без нарушения общей анатомической структуры.
• Средней степени тяжести травма, при которой количество поврежденных волокон больше. Это приводит к небольшому увеличению длины крестообразной связки с частичным нарушением стабильности колена.
• Полный разрыв с нарушением целостности. При этом значительно ухудшаются функции колена, в частности снижается стабильность сустава.

Выяснение степени тяжести разрыва во время объективной диагностики такой травмы как разрыв крестообразной связки колена, лечение позволяет подобрать максимально эффективное.

Клинические проявления

Травма с повреждением ПКС характеризуется развитием специфической клинической картины, которая включает несколько симптомов:

Травма с повреждением ПКС

• Болевые ощущения, развивающиеся внутри сустава и в области его передней поверхности. Они обычно являются высокоинтенсивными и появляются сразу же после травмы.
• Повышение выраженности боли во время нагрузки на колено.
• Нарушение работы коленного сустава, которое проявляется ограничением объема пассивных и активных движений в нём.
• Появление патологической подвижности коленного сустава при полном разрыве.

Выраженность признаков зависит от степени тяжести повреждения, а также индивидуальных особенностей организма человека.

Диагностика

Выяснение локализации и степени тяжести травмы передней крестообразной связки в современных медицинских клиниках проводится при помощи различных диагностических методик. К ним относятся:

• Рентгенография и рентгеноскопия.
• Артроскопия.
• УЗИ.
• КТ или МРТ.

В клиниках, где для этого имеются технические возможности, применяется артроскопия. Она является диагностическим методом. Его принцип состоит во внедрении в полость сустава оптического прибора, оборудованного камерой и источником света. С помощью манипулятора медицинский специалист может проводить пластику структур сустава.

Разрыв крестообразной связки колена – лечение без операции

лечение без операции

Если незначительно повреждена крестообразная связка, без операции терапия возможна. Она включает консервативные мероприятия, продолжительность которых зависит от степени тяжести травмы.

Обычно применяются медицинские препараты (нестероидные анальгетики, витамины) и физиопроцедуры (электрофорез с медикаментами, грязелечение).

На весь период осуществления лечебных мероприятий в обязательном порядке следует обеспечить функциональный покой для коленного сустава.

Хирургическое лечение

В случае если имеет место выраженный разрыв крестообразной связки, лечение приходится проводить при помощи методов оперативного вмешательства. Исходя из тяжести травматизации колена и локализации повреждения, может применяться несколько методик:

• Операция открытым доступом – проводится широкое послойное рассечение всех тканей, окружающих коленный сустав, а затем пластика поврежденных связок.
• Артроскопия – малотравматичная методика, при которой манипуляторы и артроскоп вводятся в полость сустава через небольшие разрезы.

Выбор метода хирургического лечения определяется тяжестью травмы, а также возможностями клиники. В современных медицинских учреждениях преимущественно применяется артроскопия.

Реабилитация

После проведения основного этапа консервативного или хирургического лечения назначаются реабилитационные мероприятия. Их длительность определяется тяжестью травмы и методикой проведенного лечения.

Обычно реабилитация длится не менее полугода. Они включают постепенное увеличение нагрузки на колено при помощи выполнения специальных гимнастических упражнений.

Повреждение передней крестообразной связки

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Передняя крестообразная связка (ПКС) является одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава.

Механизм повреждения ПКС:

Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является ротационный подворот в колене при фиксированной голени, т.е. происходит скручивание в колене. Такая ситуация не редкость при занятиях игровыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол). С каждым годом растет частота повреждения ПКС при занятиях горнолыжным спортом: падение-разворот в колене — лыжа не отстегнулась…

Другой причиной травмы ПКС является боковой удар в колено (например, в футболе или в контактном виде спорта (карате)).

Достаточно часто во время травмы передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене. Как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д.), которые могут быть в комбинации с повреждением ПКС.

В ортопедической практике часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска.

Что делать сразу после травмы колена:

• Постараться адекватно оценить ситуацию.
• Ни в коем случае не надо продолжать занятия спортом, это может повлечь за собой дополнительную травматизацию в коленном суставе.
• Ограничить движение в коленном суставе, не наступать на ногу.
• Зафиксировать колено хотя бы эластичным бинтом.
• Обязательны холодовые аппликации: надо положить на колено лёд или другой замороженный продукт. Холодовые аппликации надо делать по 20-30 минут, несколько раз с интервалом — 1 час.
• Обязательно обратиться к врачу.

Клиническая картина

При разрыве передней крестообразной связки точный диагноз поставит только опытный врач, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках ставят обычный ушиб колена и отправляют домой, что является недопустимым…

Врач тщательным образом должен провести клинический осмотр коленного сустава. Обязательно оценивается наличие отека колена, выпота (жидкости) в коленном суставе. Поверяются менисковые тесты, связочные тесты.

Для клинической оценки повреждения передней крестообразной связки используются тест Лахмана и тест «передний выдвижной ящик».

При любой травме колена в обязательном порядке проводится рентгенография коленного сустава. На рентгенограмме передняя крестообразная связка не визуализируется, видны только костные структуры. Рентген проводится только целью исключения костной травмы (перелом).

УЗИ — совершенно неэффективный метод диагностики повреждения передней крестообразной связки.

Наиболее оптимальным методом диагностики разрыва передней крестообразной связки является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава.

Лечение:

Практика показывает, что многие пациенты, получив разрыв крестообразной связки коленного сустава, не сразу обращаются к врачу, считая, что само пройдет… Но не проходит: сохраняется отек сустава, боли, нестабильность колена. В большинстве случаев обращение к специалисту происходит через 1-2 месяца после полученной травмы коленного сустава.

Некоторые пациенты пытаются проводить консервативное лечение, которое заключается в закачивании мышц бедра, тем самым отмечая, что колено становится стабильным. Но это самообман.

Какие бы не были накаченные мышцы бедра, внутрисуставная нестабильность коленного сустава сохраняется. К сожалению, констатирую факт: разрыв передней крестообразной связки самостоятельно не срастается. Поврежденная передняя крестообразная связка не выполняет свои функции, и это приводит к хронической передней нестабильности коленного сустава, что в свою очередь влечет за собой появление артроза с постоянной болью и необратимым разрушением коленного сустава.

Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении артроскопической пластики передней крестообразной связки.

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки – высокотехнологичная операция.

Во время операции изначально проводится артроскопическая диагностика коленного сустава с целью оценки состояния передней крестообразной связки. Наиболее часто выявляется отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости. Наряду с диагностикой ПКС проводится тщательный осмотр всего сустава и оценивается состояние менисков, задней крестообразной связки, суставного хряща и т.д.

При подтвержденном разрыве ПКС приступают ко второму этапу операции — непосредственно пластики передней крестообразной связки. Целесообразно заметить, что сшить поврежденную связку невозможно, необходима реконструкция ПКС, т.е. создание новой передней крестообразной связки.

Для этого используют трансплантаты передней крестообразной связки. Существуют аутотрансплантаты (из своих собственных тканей) и аллотрансплантаты (синтетические).

На сегодняшний день в артроскопической хирургии отдают предпочтение аутотрансплантатам. Существует несколько видов аутотрансплантатов: из связки надколенника (BTB), из сухожилия четырехглавой мышцы бедра, из сухожилий подколенной и нежной мышц (HAMSTRING). В своей практике предпочтение отдаем аутотрансплантату ПКС из сухожилий подколенной и нежной мышц, поскольку данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.

После забора трансплантата с помощью специальных направителей формируются каналы в большеберцовой и бедренной кости. Через созданные костные каналы проводится новая связка и производится ее фиксация. Для фиксации используем различные конструкции: ENDO-BUTTON, система RIGID-FIX, система BIO-INTRAFIX, интерферентные винты BIO-RCI.

После стабилизации трансплантата обязательно проводится артроскопический контроль изометричности новой связки.

Длительность операции 1,5-2 часа, операция заканчивается дренированием коленного сустава (вакуумная дренажная система Редон (B.BRAUN)) , на послеоперационные раны накладываем косметический шов.

С целью тромбопрофилактики обязательно фиксируем нижние конечности или эластичными бинтами или используем послеоперационный компрессионный трикотаж. Оперированное колено фиксируем ортезом (тутором). Ходьба разрешена только с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.

Нахождение в стационаре клиники — 2 суток. Стационарное лечение проводится под круглосуточным динамическим контролем врачей ортопедов, реаниматологов, терапевтов и заключается в проведении антибактериальной, противовоспалительной, антикоагуляционной и симптоматической терапии.

Дальнейшее наблюдение и лечение проводится амбулаторно.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

• Ходьба без нагрузки на ногу с помощью костылей — до 5 суток после операции.
• Дозированная нагрузка на ногу с опорой на костыли — с 5 суток до 3 недель после операции.
• Полная нагрузка на ногу (без костылей) – через 3 недели после операции.
• Фиксация коленного сустава ортезом (шиной) – 2-3 недели после операции, в дальнейшем – разработка движений в коленном суставе.
• Антибактериальная терапия
• Противовоспалительная терапия
• При болевом синдроме: аналгетики
• С целью профилактики тромбоэмболических осложнений: эластичное бинтование нижних конечностей или использование компрессионного послеоперационного трикотажа + антикоагулянты.
• Холодовые аппликации на колено (для уменьшения отека колена)
• Перевязки: потребуются 2-3 перевязки (необходимо подъехать в клинику).
• Снятие швов — через 14 дней после операции.
• Через 3 недели после операции – активная реабилитация: восстановление полноценных движений в колене и гипотрофии мышц бедра (возможна реабилитация на дому (ORTHORENT) или в реабилитационном центре).
• Начало спортивных нагрузок (бег) – через 3 месяца после операции.
• Спорт без ограничений – через 5-6 месяцев после артроскопической пластики передней крестообразной связки.

Разрыв передней крестообразной связки

• Анатомические особенности коленного сустава и ПКС
• Степени повреждений ПКС
• Причины разрывов ПКС
• Симптоматика травм передней крестообразной связки
• Особенности диагностирования разрыва ПКС
• Методики лечения разрывов ПКС
• Реабилитация после разрыва крестообразной связки
• Цены на наши услуги
• Отзывы пациентов

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) – серьезный вид травмы, характерный, в большей степени, для спортсменов (футболистов, баскетболистов), а также лиц, ведущих активный образ жизни.

Для успешного и скорейшего восстановления всех функциональных возможностей коленного сустава, при наличии разрыва ПКС, требуется незамедлительное лечение. Подбор наиболее эффективной методики будет напрямую зависеть от сложности травмы, а также степени физической активности пациента.

Анатомические особенности коленного сустава и ПКС

Коленный сустав составляют большеберцовая и бедренная кости, а также расположенный на передней (верхней) части сустава надколенник, выполняющий, отчасти, защитную функцию.

Соединение бедренной и большеберцовой костей осуществляется 4-мя очень прочными связками, стабилизирующими их положение и обеспечивающими функционирование сустава.

Коллатеральные связки

Коллатеральные связки размещаются по бокам сустава в то время, как латеральная разновидность коллатеральной связки проходит по периферической, а медиальная – по внутренней его части. Основная функция коллатеральных связок – контроль боковых движений и предотвращение патологических изменений нормального положения костей.

Крестообразные связки

Расположенные в передней и задней частях сустава и пересекающиеся меж собой крестообразные связки не дают бедренной и большеберцовой костям смещаться в различных направлениях.

Передняя крестообразная связка (ПКС), состоящая из, минимум, 2-х выполняющих стабилизирующую функцию пучков, размещается по диагонали в центральной части коленного сустава. При этом, один из пучков отвечает за суставную ротационную стабильность, второй – за блокировку нежелательных смещений относительно бедра.

Коленный сустав сформирован 4-мя элементами: связками, менисками, костями и сухожилиями.

Степени повреждений ПКС

Почти 50% повреждений ПКС имеют прямую связь с повреждениями иных суставных элементов – различных связок, суставной хрящевой ткани, а также менисков.

В медицине принято делить повреждения на следующие степени:

• 1 степень — наиболее легкая форма, характеризующаяся незначительными растяжением связки при сохранении ее стабилизирующих функций;
• 2 степень – при данной степени повреждения, в ряде случаев именуемой частичным разрывом, происходит значительное растяжение связки с последующей утратой ее стабилизирующих свойств;
• 3 степень — полный разрыв связки с ее разделением на 2 части (фрагмента) и последующим нарушением стабильности коленного сустава.

Что касается частичных разрывов – то такое явление наблюдается весьма редко, в то время как полные разрывы встречаются в подавляющем большинстве.

Причины разрывов ПКС

Специалистами выделен следующий список наиболее распространенных причин, приводящих к разрывам связки:

• резкое уменьшение темпа бега, либо полная остановка;
• резкое изменение направления движения;
• столкновение с препятствием;
• неверное приземление при прыжке и др.

Часто, разрывы связки возникают при падениях в процессе катания, например, на лыжах (преимущественно горных, как наиболее травмоопасных), играх в американский и классический футбол, баскетбол и пр.

Кроме того, согласно многочисленным наблюдениям, разрыв связки зачастую происходит у спортсменов женского пола. Причиной тому считается разница в физподготовке и гендерных силовых способностях, а также нюансы женской нейро-мышечной передачи, существенно отличной от мужской. Однако, при этом, некоторые специалисты склоняются к версии, основанной на негативном влиянии на прочность связок у женщин гормона эстрогена, а также на различиях в анатомии нижних конечностей и таза.

Симптоматика травм передней крестообразной связки

Весьма часто у пациентов, получивших разрыв ПКС, в анамнезе обозначена травма, причиной возникновения которой является внезапное торможение при скручивании, либо беге.

Разрыв ПКС сопровождается, как правило, «хлопком», дискомфортным болевым синдромом, а также ощущением подворачивания колена, которое уже не может удерживать нагрузку тела.

Дополнительной симптоматикой повреждения может являться:

• полное ограничение движений колена;
• дискомфорт при движении;
• болевые ощущения и отечность, возникающие в течении первых 24 часов после травмирования. Здесь следует отметить, что, в ряде случаев, боль и отек могут исчезнуть самостоятельно, без медицинского воздействия. Однако, при повторных физических нагрузках сустав утратит стабильность и, вероятнее всего, вызовет дополнительные проблемы, в том числе и с иными его элементами.

Согласно многолетней практике, люди, имеющие застарелую форму разрыва ПКС, нередко заявляют о регулярно проявляющей себя нестабильности сустава, особенно часто напоминающей о себе при внезапном (резком) изменении направления движения.

Особенности диагностирования разрыва ПКС

Сбор анамнеза и физикальное обследование

В процессе проведения первичного осмотра, травматолог-ортопед определяет причины и характер жалоб пациента, время их появления, а также получает и систематизирует информацию, касаемо общего состояния здоровья человека.

На этапе физикального обследования, врач проводит оценку элементов коленного сустава, подвергнувшегося травме, сравнивая его со здоровым. При этом, именно тщательное и внимательное физикальное обследование позволяет специалисту сделать объективные и аргументированные выводы об имеющихся проблемах, а также подобрать оптимально подходящие для индивидуальной клинической картины варианты лечения.

Лучевая диагностика

Вспомогательными вариантами обследования пациента, с целью определения и/или подтверждения диагноза, являются:

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяет оценить не только состояние мягких тканей сустава, включая переднюю связку, но и выявить наличие повреждений иных видов связок, менисков, а также хрящевых тканей, если таковые имеются;

Рентгенография – данная методика не предоставляет возможности увидеть повреждения ПКС напрямую, но позволяет определить разрушения костных структур.

Методики лечения разрывов ПКС

На сегодняшний день, существует несколько различных методик лечения разрывов ПКС, как консервативных, так и хирургических.

Выбор того или иного варианта устранения последствий травмы коленного сустава определяется, главным образом, исходя из личных пожеланий пациента. Для примера скажем, что лицам молодого возраста, для которых характерна наибольшая подвижность и активность, чаще всего рекомендуются хирургические методики, то время как менее активным лицам зрелого возраста — консервативные.

Консервативные методики

Согласно медицинской практике, имеющая разрывы передняя крестообразная связка не способна самостоятельно восстановить функциональность и прежнюю структуру без хирургического вмешательства. Однако в случае, если суставная стабильность, несмотря на наличие разрывов связки, сохранена, а жизнедеятельность пациента не предполагает существенных физнагрузок в последствии, специалист может назначить консервативную методику.

Внешняя стабилизация. В качестве профилактических мер, способных эффективно предотвратить нестабильность коленного сустава, пациенту назначается ношение брейса. А с целью предотвращения чрезмерной нагрузки на колено, сразу после получения и выявления травмы – костыли.

Физиотерапия. С уменьшением, а также последующим исчезновением отечности и болевых ощущений в области колена, врач назначает перечень реабилитационных упражнений, имеющих цель восстановить и укрепить сустав, включая прилегающие к нему ткани.

Хирургическое лечение

Реконструкция связки. Поскольку соединение имеющей разрывы связки методом сшивания не представляется возможным, специалистами проводятся мероприятия по ее замещению трансплантатом, на основе которого образуется абсолютно здоровая новая связка. Такого рода пластика позволяет быстро и весьма эффективно вернуть утраченную стабильность сустава.

Роль трансплантата, при использовании данной методики, могут выполнять сухожилия четырехглавой, полусухожильной и нежной мышц, либо, что чаще всего, сухожилие надколенника. Однако бывают ситуации, когда хирургом в качестве анатомической структуры применяется эндопротез искусственного происхождения. Разумеется, у каждого из вышеперечисленных вариантов существуют свои плюсы и минусы, а потому, выбор той или иной методики определяется специалистом с учетом особенностей индивидуальной клинической картины.

Здесь важно отметить, что восстановительный процесс прочности, а также физиологической структуры связки длится на протяжении порядка полугода, а в некоторых случаях дольше 6 месяцев. Именно по истечении этого срока врач может начать рассматривать возможность возврата пациента к спортивной активности.

Особенности хирургической реконструкции ПКС

Реконструкция ПКС проводится по малоинвазивной артроскопической методике, подразумевающей выполнение хирургических манипуляций через микроразрезы. Преимуществами данного способа являются крайне невысокий болевой синдром, а также быстрая реабилитация.

Порядок проведения операции

• непосредственно перед началом операции врач делает соответствующие отметки на суставе;
• при участии специалиста-анестезиолога, хирурга и пациента осуществляется подбор оптимально подходящих анестезионных препаратов;
• пациент размещается на столе в положении лежа (на спине). После воздействия анестезии врачами выполняется дополнительное обследование, с целью подтверждения установленного ранее диагноза;
• следующим этапом является осмотр коленного сустава с использованием артроскопа;
• непосредственно перед проведением реконструкции ПКС врачом определяется наличие, а также степень патологических изменений хряща и менисков;
• далее определяется степень разрыва связки. При помощи вводимого в сустав шейвера выполняется извлечение фрагментов травмированной ПКС и проводится обработка артроскопическим коагулятором;
• выбор реконструкционного аутотрансплантата, либо эндопротеза искусственного происхождения (обсуждается с пациентом);
• после взятия и подготовки трансплантата выполняется формирование большеберцового и бедренного туннелей. Процедура проводится при помощи направляющих, по которым движется спица и формируются (сверлятся) каналы;
• варианты фиксации новой ПКС выбираются исходя конкретной ситуации и определяются хирургом. При этом, подавляющее большинство специалистов выбирают «пуговицы» RigidLoop (производитель DePuySynthes) и TightRope (производитель Arthrex);
• проведя новую ПКС и «пуговицу» сквозь бедренный тоннель, врач тянет за имеющуюся на «пуговице» укорачивающую нить, втягивая трансплантат внутрь тоннеля;
• фиксация ПКС в тоннеле обеспечивается титановым, либо рассасывающимся винтом.

Реабилитационные мероприятия

Вне зависимости от того, какой метод лечения вы выбрали, реабилитация является важнейшим компонентом лечения, позволяющим максимально быстро вернуть вас к нормальной жизни. Специальная программа упражнений поможет вам в кратчайшие сроки восстановить движения в коленном суставе и силу мышц. Для дополнительной защиты в послеоперационном периоде подбирается функциональный ортез для защиты новой крестообразной связки.

Если вам проведена операция, физиотерапия в первую очередь будет направлена на восстановление нормальной подвижности коленного сустава и окружающих мышц. Вслед за этим в программу будут включены упражнения, способствующие укреплению мышц и призванные тем самым защитить вновь созданную связку. Эти упражнения будут постепенно увеличивать приходящуюся на связку нагрузку. Финальная фаза реабилитации включает функциональные тренировки, специфичные для тех или иных видов спорта.

Бег трусцой разрешают примерно с третьего месяца после операции. Упражнения на проприорецепцию и координацию с последующим добавлением специфических упражнений, таких как прыжковые для баскетболистов и возвращение к спортивным занятиям возможно обычно через шесть месяцев после реконструкции ПКС.

Стоимость услуг

Первичная консультация специалиста

Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава